Laman

KERATOSIS SEBOROIK

Keratosis seboroik biasa juga disebut keratosis senil, veruka seboroik senilis, seboroik wart, papiloma sel basal. 1,2

Keratosis seboroik merupakan suatu tumor jinak pada lapisan kulit paling luar yang banyak muncul pada orang usia tua, sekitar 20% dari populasi dan biasanya tidak ada atau jarang pada orang dengan usia pertengahan. 1,2,3-5
Keratosis seboroik memiliki banyak manifestasi klinik yang bisa dilihat, dan keratosis seboroik ini terbentuk dari proliferasi sel-sel epidermis kulit. Keratosis seboroik dapat muncul dalam berbagai bentuk lesi, bisa satu lesi ataupun tipe lesi yang banyak atau multipel. Keratosis seboroik ini dapat terjadi pada hampir semua badan kecuali pada telapak tangan dan telapak kaki oleh karena daerah tersebut jarang terpapar oleh sinar matahari. 4,6


EPIDEMIOLOGI
Secara global atau internasional, keratosis seboroik merupakan tumor jinak pada kulit yang paling banyak diantara populasi di Amerika Serikat. Angka frekuensi untuk munculnya keratosis seboroik terlihat meningkat seiring dengan peningkatan usia seseorang. Pada tahun 1963, Tindall dan Smith meneliti populasi dari individu yang sudah berusaha lebih dari 64 tahun di Carolina Utara dan mendapatkan hasil bahwa 88% dari populasi tersebut setidaknya memiliki paling kurang satu lesi keratosis seboroik. Dalam penelitian ini, keratosis seboroik ditemukan pada 38% wanita kulit putih dan 54% pada pria kulit putih, sekitar 61% pada pria kulit hitam dan 10% lebih pada wanita kulit hitam. Pada tahun 1965 Young memeriksa 222 orang yang tinggal di panti jompo Orthodox Jewish di New York dan menemukan bahwa 29,3% pria dan 37,9% pada wanita memiliki lesi keratosis seboroik. Keratosis seboroik biasanya terjadi pada orang-orang kulit putih. Perbandingan pada laki-laki dengan wanita sama. 2,4
Di Inggris, pada tahun 2000, Memon dan kawan-kawan menemukan bahwa populasi dengan usia yang lebih muda dari 40 tahun hanya 8,3% yang memiliki sedikitnya satu macam lesi keratosis seboroik pada laki-laki dan 16,7% sedikitnya satu macam lesi keratosis seboroik pada wanita. 2,4
Keratosis seboroik ditemukan lebih banyak pada orang kulit putih dibandingkan dengan orang kulit hitam, tidak ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan. Keratosis seboroik merupakan tumor jinak yang paling sering terjadi pada orang usia tua. Insidennya meningkat sesuai dengan umur. Kadang disebutkan bahwa keratosis seboroik merupakan bagian dari penuaan karena lebih banyak ditemukan pada usia lanjut. 4,7
Keratosis seboroik lebih sering muncul pada daerah yang sering terpapar sinar matahari, terutama pada daerah leher dan wajah. Walaupun tidak menutup kemungkinan biasanya dapat terjadi hampir semua daerah tubuh yang terkena matahari kecuali telapak tangan dan telapak kaki. 4-6

ETIOLOGI
Sampai kini, keratosis seboroik belum diketahui penyebabnya. Pasien yang mempunyai resiko besar untuk terjadinya keratosis seboroik, mungkin mempunyai riwayat keluarga. Keratosis seborroik ini menggambarkan adanya kecenderungan gen, yang terkait dengan gen autosomal dominan. 3,8
Penyebab dari perkembangan lesi keratosis seboroik pada usia tua tidak dapat diketahui dengan pasti. Meningkatnya jumlah sel yang bereplikasi menunjukkan adanya hubungan dengan terjadinya keratosis seboroik ini. Hal ini telah diketahui melalui penelitian bromodeoxyuridin dan imunohistokimia untuk pengembangan antigen tertentu yang berhubungan. Ada peningkatan yang nyata dan signifikan dari angka terjadinya apoptosis pada semua variasi bentuk dari keratosis seboroik dibandingkan dengan kulit yang normal. Keratosis seboroik biasanya terdapat pada bagian kulit yang paling sering terpajan sinar matahari, dan sebagian tipe keratosis dapat terbentuk akibat radiasi sinar matahari pada kulit manusia. Walaupun gambaran klinis keratosis seboroik berupa lesi yang verukosa, human papiloma virus (HPV) hanya kadang-kadang dideteksi, terutama pada lesi di sekitar genitalia yang kemungkinan sebenarnya merupakan suatu kondiloma akuiminata. Pada kasus-kasus dimana ditemukan HPV di lokasi lain, pertanyaan selalu muncul dimana lesi yang ditemukan jarang verukosa. 4,9

PATOGENESIS
Walaupun tidak secara umum untuk mempertimbangkan penyebab dari keratosis seboroik, penyakit ini sering terjadi pada daerah yang jarang tertutup oleh pakaian, paparan sinar matahari telah dipikirkan sebagai salah satu faktor resiko dari pertumbuhan keratosis seboroik, sebagaimana pertumbuhannya lebih awal dan lebih sering ditemukan pada daerah dengan iklim tropis. Pada sebuah studi (Australia) menyatakan prevalensi yang tinggi dari keratosis seboroik pada daerah kulit yang terekspose dengan sinar matahari, seperti kepala, leher, berlawanan dengan daerah yang jarang terekspos sinar matahari dari subyek yang sama. Walaupun tidak ada etiologi spesifik yang telah diidentifikasi pada pathogenesis keratosis seboroik, tetapi pada pengamatan secara umum bahwa pertumbuhan dan derajat pigmentasi menunjukkan hubungan langsung dengan paparan sinar matahari.8,9
Perubahan yang utama dari keratosis seboroik adalah akumulasi keratinosit normal diantara lapisan basal dan lapisan permukaan epidermis yang mengalami keratinisasi. Proliferasi dari keratinosit memacu aktivasi dari melanosit disekitarnya dengan mensekresi melanocyte-stimulating cytokines. Melanosit akan berploriferasi diantara keratinosit-keratinosit yang imatur ini dan mentransfer melanin padanya. Endotelin-1 memiliki efek stimulasi ganda pada sintesis DNA dan melanisasi pada melanosit manusia dan telah terbukti terlibat sebagai salah satu peran penting dalam pembentukan hiperpigmentasi keratosis seboroik.4,8

GAMBARAN KLINIK
Keratosis seboroik merupakan pertumbuhan papilomatous yang paling umum yang sering muncul pada umur pertengahan. Lesinya berbentuk lingkaran, lebih tinggi dari jaringan sekitarnya dengan permukaan yang verukosa. Keratosis seboroik muncul pada bagian tubuh mana saja. Biasanya asimtomatik tetapi dapat berupa gatal. Lesi keratosis seboroik lebih sering terdapat pada wajah dan punggung atas. Gambaran awal yang jelas yaitu hiperpigmentasi yang kecil. Pada lengan dan kepala. Keratosis seboroik meninggalkan sisa di permukaan kulit pada waktu yang lama, dan dapat disalah artikan sebagai lesi melanositik. Sangat sulit untuk membedakan lesi keratosis seboroik superfisial dari lentigo maligna dan pigmented actinic keratosis. Lesi kemerahan dapat bertangkai, akantosis, permukaan halus, berbentuk kubah, dan sangat berpigmen tetapi ini berbeda dengan nevus melanositik yang tidak mengkilat, dan selalu menyumbat saluran folikel pada permukaan, pada umumnya memberikan gambaran cerebriform. Kebanyakan lesi keratosis seboroik mempunyai rambut yang lebih sedikit dengan kulit disekitarnya. Lesinya berbatas tegas, dapat berupa makula, papula atau plak, tergantung pada tahap pertumbuhannya. Lesi keratosis seboroik biasanya berwarna kecoklatan. Namun dapat juga berwarna kuning mengkilat sampai coklat kehitaman. Kadang-kadang pasien mempunyai lesi keratosis yang berwarna keputih-putihan pada punggungnya. Lesinya hampir selalu mempunyai permukaan yang datar pada saat pertama kali ditemukan, namun, seiring waktu, lesi dapat menjadi verukosa, polipoid atau bertangkai. Bentuknya bulat, atau oval dan lesi multipel dan dapat tersusun lurus pada daerah lipatan kulit.6,8,9
Keratosis seboroik biasanya tidak bergejala, tetapi dapat membuat tidak nyaman pada penderitanya. Ukurannya bervariasi antara 1 mm sampai beberapa sentimeter. Lesi yang paling kecil terdapat di sekitar orifisium folikel, terutama pada punggung. Seiring dengan waktu, lesi menjadi lebih tebal, dan penampakannya menjadi bertangkai dan tertanam pada permukaan kulit Pada kelopak mata dan fleksura mayor lainnya,keratosis seboroik dapat bertangkai dan lebih sedikit keratotik.7,8
Karakteristik permukaan dari keratosis seboroik adalah lembut dan tebal, berbentuk bulat, kasar (seperti batu-batu yang tertanam), kering dan pecah-pecah. lesinya tampak tertanam pada permukaan kulit dan, pada kenyataannya, hanya terdapat pada lapisan epidermis saja. Karakteristik permukaan bervariasi sesuai umur dari lesi tersebut dan lokasinya. Lesinya pada ekstremitas biasanya halus dan datar, atau minimal menonjol dan ramping dengan penonjolan dari kulit sekitarnya. Seiring dengan waktu, permukaan lesi menjadi verukosa Lesi pada wajah dan punggung sangat bervariasi pada bentuknya, tetapi karakteristik umumnya pada semua lesi yaitu lingkaran yang berbatas tegas, tampak tertanam, dengan warna yang bervariasi coklat-hitam. Jika tepinya ireguler, keratosis seboroik menyerupai melanoma maligna.9,10
Lesi-lesi ini dapat muncul pada sebagian besar dari permukaan tubuh kecuali membran mukosa. Jika lesinya multipel dan tumbuh pada punggung, Keratosis seboroik dapat terlihat seperti bentuk “pohon natal”, berada pada aksis yang panjang di seluruh permukaan kulit, atau Blaschko’s lines. Keratosis seboroik khas muncul awalnya datar, berbatas tegas, makula berwarna coklat. Seiring dengan pertumbuhannya, lesinya menjadi polipoid dengan permukaan yang tidak rata. Keratosis seboroik muncul hanya pada kulit yang mempunyai rambut, tanpa terkecuali sedikit pada permukaan mukosa, telapak tangan dan telapak kaki. Wajah, leher dan punggung-terutama punggung bagian atas dan ekstremitas merupakan yang paling sering terkena. 3,8
Lesi dapat mengalami radang dari rupture small horn pseudocyst, atau trauma. Infeksi oleh beberapa organisme seperti Staphylococcus aureus jarang terjadi. Lesi yang mengalami trauma atau peradangan, selalu kemerahan, krusta, dan dapat terasa nyeri ataupun gatal.iritasi dapat menyebabkan pembengkakan, kadang-kadang berdarah,, krusta, serta warnanya menjadi lebih gelap oleh karena inflamasi. Kebanyakaan Keratosis seboroik tidak bergejala, kecuali alasan kosmetik.7,9

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Akurasi diagnosis sangat diperlukan untuk membenarkan beberapa praktisi, yang tidak mengambil sampel untuk konfirmasi histopatologi.Pada sebuah studi, akurasi diagnosis lebih dari 99% dapat ditegakkan oleh ahli kulit. Lebih hebatnya, ketepatan diagnosis juga lebih dari 99% dapat ditegakkan oleh dokter umum. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan histopatologis.Biopsi harus dilakukan apabila terdapat keraguan dalam menentukan diagnosis.4,11
Gambaran histopatologi dari keratosis seboroik terdiri dari proliferasi epitel yang berada pada pemukaan kulit. Proliferasi ini selalu sangat hiperkeratosis dengan permukaan yang tertutup dan saluran keratin yang ireguler yang meluas ke epidermis. Komposisi keratosis seboroik adalah sel basaliod dengan campuran sel skuamosa Keratosis seboroik yang mengalami iritasi biasanya mempunyai gambaran mikroskopik yang berbeda, dan lesinya tetap memperlihatkan gambaran peningkatan keratinisasi.4,11
Terdapat setidaknya 5 tipe histologik dari keratosis seboroik : achantotic, hiperkeratotik, retikulated, klonal, irritated, dan melanoachantoma. Gambaran ini selalu tumpang tindih pada satu lesi yang sama dikarenakan oleh pada penampakan
yang berbeda, kebanyakan lesi menunjukkan derajat hiperkeratosis dan papilomatous yang bervariasi.

• Acnthotic type, dengan hiperkeratosis yang minimal
• Adenoid (reticulated) type, tersusun atas jalinan helaian dari dua lapisan epitel basalis,
• Hyperkeratotic type, dengan ciri hiperkeratosis yang jelas dan ,selalu, sangat papilomatous.
• Irritated seborrheic keratosis, dengan karakteristik sangat akantosis,
• Clonal seborrheic keratosis, dengan karakteristik sel pulau-pulau basaloid sepanjang epidermis.6,9

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Kebanyakan keratosis seboroik sangat mudah untuk diidentifikasi dari gambaran klinik. Walaupun terdapat beberapa kelainan yang mempunyai gambaran klinik yang sama, diagnosis banding dari keratosis seboroik utamanya yaitu acrocordont, veruca vulgaris, kondiloma akuiminata, acrokeratosis veruciformis, tumor infundibulum, ekcrine paroma, bowen’s disease, infasif squamos carcinoma, colar lentigo, melanositik melanoma. Dari gambaran patologik, gambaran papilomatous yang lain dapat dipertimbangkan tetapi pada umumnya sangat berbeda pada penampakan kliniknya.9
Acrochordon merupakan tumor jinak kecil yang terutama terbentuk pada daerah lipatan-lipatan kulit. Acrochordon sering terdapat pada kelopak mata, leher, aksilla, lipatan paha dan di bawah payudara. Keratosis seboroik juga bisa didapatkan pada lokasi-lokasi tersebut tetapi lesi akantolisis dan bertangkai. Epidermal nevus dapat mirip keratosis seboroik, namun epidermal nevus ini lebih sering muncul pada saat kelahiran dan masa kanak-kanak serta mempunyai konfigurasi yang linear atau lingkaran.9,12
Veruka vulgaris mirip dengan keratosis seboroik pada penampakan klinisnya, tetapi pada veruka vulgaris, terdapat kapiler-kapiler yang tersumbat.Veruka vulgaris biasanya mengenai lutut, tangan dan jari sebagaimana kondiloma akuiminata yang mempunyai predileksi di daerah genital. Veruka vulgaris dan kondiloma akuiminata berisi human papiloma virus, koilesitosis, kumpulan parakeratosis, hipergranulosis dan dilatasi kapiler dapat membantu diagnosis, tetapi gejala-gejala ini tidak selamanya muncul. Untuk menguji infeksi human papiloma virus dibutuhkan pemeriksaan molekuler, tetapi pemeriksaan ini tidak selalu dilakukan karena keterbatasan alat. Human papiloma virus selalu dilaporkan pada beberapa lesi non-genital dengan gambaran klinik dan histoogi dari keratosis seboroik. Walaupun lesi ini lebih kepada kandiloma akuiminata dengan gambaran morfologi keratosis seboroik dari pada keratosis seboroik yang mendapat infeksi sekunder.9,13
Keratosis seboroik dapat disalah diagnosiskan sebagai keganasan jika terdapat atipik. Gambaran sel skuamous dapat berlimpah antara keratosis seboroik dan karsinoma sel skuamous. Namun pada irritated keratosis seboroik tidak ada perluasan ke daerah dermis. Keratosis seboroik ( terutama tipe achantotik) dapat mirip dengan melanositik melanoma secara klinik. Pemeriksaan histologi dibutuhkan untuk membedakannya.Untuk membedakan kasus-kasus seperti keratosis seboroik, karsinoma sel squamos insitu (bowel’s disease) dan karsinoma sel squamos yang invasif membutuhkan pemeriksaan histologi. 9,13
Bowen’s disease merupakan karsinoma sel squamosa insitu yang berpotensial untuk menyebar kearah lateral. Secara klinik bowen’s disease berwarna merah kecoklatan, irritated dan keratosis seboroik yang meradang dapat memberikan gambaran yang sama. Pada lesi ini, dibutuhkan pemeriksaan biopsi. Biasanya bowen’s disease dapat terlihat sebagai pre keratosis seboroik.9,15
Keratosis seborroik tipe achantotic dapat memberikan gambaran yang sama dengan eccrine paromas secara histologis tetapi pada penampakan kilinisnya berbeda. Paromas lebih sering terdapat pada telapak kaki dan punggung dengan plak yang merah dan lembut dapat bertangkai dan multilobuler.9
DIAGNOSIS
Diagnosis keratosis seboroik berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis penderita. Pada anamnesis, biasanya keratosis seboroik tidak menunjukkan gejala, tetapi mengganggu penderitanya. Keratosis seboroik selalu muncul awalnya sebagai satu atau lebih makula datar, berbatas tegas dan berwarna cokelat. Lesinya dapat jarang atupun banyak. Pada pemeriksaan fisis, didapatkan satu atau lebih lesi yang datar, berwarna cokelat dan berbatas tegas, yang dapat berkembang menjadi lesi dengan permukaan yang verukosa. Lesi ini tumbuh pada kulit yang normal. Ukurannya bervariasi antara 1 mm sampai beberapa sentimeter. Lesi yang paling kecil terdapat di sekitar orifisium folikel, terutama pada punggung. Seiring dengan waktu, lesi menjadi lebih tebal, dan penampakannya menjadi bertangkai dan tertanam pada permukaan kulit.7,8
Tipe superfisial dari keratosis seboroik harus dibedakan dengan simpel lentigo atau lentigo maligna, dan dari aktinik keratosis terutama pada wajah. Celah yang baik pada permukaannya mungkin dapat membantu. Jenis lesi yang berupa kubah berpigmen mungkin sangat mirip dengan nevus melanositik , tetapi permukaannya tidak terlalu berkilat dan satu saluran folikel tersumbat. Lesi keratosis yang mengalami inflamasi dapat membingungkan dengan melanoma maligna. Jika lesinya diterapi dengan antibiotik topikal selama 3-5 hari, diagnois mungkin lebih jelas. Pada keadaan ragu-ragu dalam menegakkan diagnosis, pemeriksaan histopatologis harus dilakukan. Pemeriksaan histopatologis juga sebaiknya diminta pada semua specimen yang telah dihilangkan.8,10

TERAPI
Pada dasarnya terapi yang digunakan untuk menghilangkan keratosis seboroik adalah untuk semata tujuan kosmetik. Penanganan dengan menggunakan obat-obatan sistemik relatif tidak diperlukan kecuali mengarah kepada keganasan. Jenis penanganan tersebut termasuk kuret dengan alat diseksi listrik, scalpel, radiasi, bedah dengan bahan kimia, dan bedah beku. Keratosis seboroik dengan diameter kurang dari 2 cm biasanya ditangani dengan scalpel atau alat diseksi listrik dan kuret setelah dilakukan biopsi untuk memastikan diagnosis. Dalam beberapa kesempatan, keratosis seboroik pada dasarnya mudah diangkat dengan kauterisasi, elektrokoagulasi atau dengan menggunakan solusi hemostasis seperti cairan silver atau ferri sulfat ( solusi Monsel’s ). Pada bedah kimia, eksisi mikroskopik pada tumor dilakukan dengan memisahkan tumor selapis demi selapis dengan scalpel, kemudian dibuat preparat irisan beku yang selanjutnya diperiksa untuk menemukan bukti adanya keganasan. Teknik ini adalah yang paling efektif dan mahal, tetapi angka kesembuhannya melebihi 97%. 3,17
Sedangkan pada Bedah krio dengan menggunakan nitrogen cair angka kesembuhannya sama seperti kuret dan pemotongan dengan listrik. Penanganan yang kurang umum digunakan untuk menghilangkan “Giant seborrheic keratosis” meliputi obat-obatan topikal seperti fluorourasil dan dermabrasion. Satu hal yang harus menjadi perhatian dalam penanganan pada pasien dengan keratosis seboroik setelah pengangkatan dengan eksisi adalah lesi akan mengarah kepadadisplasia melanosit atau melanoma dengan keganasan. Eksisi ini harus mendapatkan rekomendasi sebelumnya dari pemeriksaan histologis bahwa lesi yang akan diangkat adalah tipikal keratosis seboroik. 3,13,17

PROGNOSIS
Prognosis penderita dengan keratosis seboroik tidaklah seburuk yang dipikirkan. Diagnosis dini serta pembedahan yang segera bertanggung jawab untuk membuat statistik ini menjadi lebih baik. Jika penanganan tidak tepat, lesi bekas eksisi akan berubah menjadi melanoma. Namun, pada umumnya penanganan keratosis seboroik memiliki hasil yang memuaskan. 3,13

KESIMPULAN
Keratosis seboroik merupakan suatu tumor jinak pada lapisan kulit paling luar yang banyak muncul pada orang yang sudah tua, sekitar 20% dari populasi dan biasanya tidak ada atau jarang pada orang dengan usia pertengahan. Penyakit ini banyak memiliki manifestasi klinik yang dapat dilihat dan terbentuk dari proliferasi sel-sel epidermis kulit. Dapat muncul dalam berbagai bentuk lesi, bias satu lesi maupun multipel. Keratosis seboroik ini dapat terjadi hamper semua badan kecuali telapak tangan dan telapak kaki. Karakteristik permukaan dari keratosis seboroik adalah lembut dan tebal, berbentuk bulat, kasar (seperti batu-batu yang tertanam), kering dan pecah-pecah. Lesinya tampak tertanam pada permukaan kulit dan, pada kenyataannya, hanya terdapat pada lapisan epidermis saja. Pada dasarnya, tujuan dari terapi yang digunakan untuk menghilangkan keratosis seboroik adalah semata-mata untuk tujuan kosmetik. 1-6,8,9,11,17



DAFTAR PUSTAKA

1. Seborrheic Keratosis. [on-line]. 2006. [Makassar 2008, Jan 27]:[3 screens]. Available from : URL : http : // www.healthline.com
2. Seborrheic Keratosis. [on-line]. 2006. [Makassar 2008, Jan 27]:[2 screens]. Available from : URL : http : // www.umm.edu
3. Shane GS, Vincent CY. Benign Epithelial Tumor. In : Irwin MF, Arthur ZE, Klaus W, Frank AK, Lowell AG, Stephen IK, eds. Dermatology In General Medicine 6th ed. USA. Fitzpatrick’s.
4. Keratosis Seboroik. [on-line]. 2006. [Makassar 2008, Jan 27]:[8 screens]. Available from : URL : http : // www.medicinestuff.com
5. Keratosis Seboroik. [on-line]. 2004. [Makassar 2008, Jan 27]:[2 screens]. Available from : URL : http : // www.medicastore.com
6. Milton RO, Leon ME, Benjamin KF, eds. Gross and Microscopic Pathology of the Skin 2th ed. USA. Dermatopathology Foundation Press, Inc. 1988
7. Author. Seborrheic Keratosis. [on-line]. 2006. [Makassar 2008, Jan 27]:[11 screens]. Available from : URL : http // www.emedicine.com
8. Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breatthnach SM, eds. Textbook of Dermatology 6th ed. USA. Rook/Wilkinson?Ebling. 1998
9. Diane P, Christopher B, Torsten E, Clay JC. Benign Epidermal Tumors and Proliferations. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, Horn TD, Mascaro JM, Mancini AJ, eds. Dermatology vol 2.USA. Mosby. 2003
10. Habif TP, ed. Clinical Dermatology 4th ed. USA. Mosby. 2004
11. Moschella SL, Hurley HJ, eds. Dermatology 2th ed. USA. WB Saunders Company. 1985
12. Acrocordon. [0n-line]. 2007. [Makassar 2008, Feb 03]:[2 screens]. Available from : URL : http : // www.wikipedia.com
13. Thomas BF, Richard AJ, Klauss W, Dick S, eds. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology Common and Serius Diseases. USA. Medical Publishing Division. 2001.
14. Verruca Vulgaris. [on-line]. 2007. [Makassar 2008, Feb 03]:[2 screens]. Available from : URL : http : // www.missing link.com
15. Stephen DH. Squamous Cell Carcinoma. [on-line]. 2006. [Makassar 2008, Feb 03]:[10 screens]. Available from : URL : http : // www.emedicine.com
16. Melanoma Border. [on-line]. 1988. [Makassar, 2008, Feb 03]:[2 screens]. Available from : URL http : // www.wikipedia .com
17. Sylvia AP, Lorraine MW, eds. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses penyakit. Indonesia. EGC. 1995.

6 komentar:

Anonim mengatakan...

daftar pustakany bisa diliat dimana ya??

yazid annabhani mengatakan...

mas "anonim" (maaf soalnya gg naruh namanya sih)
bisa dapatkan daftar pustakanya melalui email. silahkan cantumkan alamat email sdr, nanti sy kirimkan. terima kasih.

Anonim mengatakan...

mau juga donk, daftar pustakanya,,

Anonim mengatakan...

ijin copi paste boleh yah? bagi2 ilmu kan yah,, (pika)

yazid annabhani mengatakan...

silakan pika. semoga bermafaat. yang mau dapusnya harap tinggalkan alamat emailnya. terima kasih...

arina.hc mengatakan...

Saya ada bekas luka bakar yg tidak ditangani sekitar 12 tahun yg lalu. Bekas luka itu membesar dn kata dokter luka tersebut sebenarnya sudah berubah menjadi keratosis seboroik. Apa itu mungkin? Sy pernah dtwri elektrokauter, apakah akan meninggalkan bekas?diameter lesi skitar 1cm. Terimkasih sharingnya

Poskan Komentar

Budayakan tinggalkan komentar setelah membaca apalagi mencopy abis... Plis Deh...