Lupus Eritematosus Sistemik

Systemic lupus erythematosus (SLE) merupakan suatu penyakit autoimun yang ditandai oleh produksi antibodi terhadap komponen-komponen inti sel yang berhubungan dengan manifestasi klinis yang luas. Perjalanan penyakitnya kronik, bentukan klinisnya bermacam-macam dan dapat menyerang setiap sistem organ dalam tubuh. Etiologi penyakit ini belum diketahui, dengan perjalanan penyakit yang sebabnya belum diketahui, dengan perjalanan penyakit yang mungkin akut dan fulminan atau kronik remisi dan eksaserbasi, disertai oleh terdapatnya berbagai macam autoantibodi dalam tubuh.

SLE merupakan prototipe penyakit autoimun multisistem. Berbeda dengan penyakit autoimun yang organ-spesific di mana suatu respon autoimun tunggal mempunyai sasaran terhadap suatu jaringan tertentu dan menimbulkan gejala klinis yang karakteristik, SLE ditandai oleh munculnya sekumpulan reaksi imun abnormal yang mengahasilkan beragam manifestasi klinis.


Gambaran klinis utama pada penderita mencakup demam, rashes, artritis, serta keterlibatan organ seperti ginjal, paru-paru, jantung dan organ lainnya. Perjalanan penyakit bervariasi dan untuk menegakkan diagnosis digunakan kriteria ARA (American Rheumatism Association).
SLE lebih sering ditemukan pada ras tertentu seperti bangsa negro, cina, dan mungkin juga Filipina. SLE terutama menyerang wanita muda dengan insiden puncak pada usia 15-40 tahun selama masa reproduksi dengan ratio wanita dan laki-laki 5:1.

Paling sedikit 5% dari penderita SLE disertai riwayat keluarga yang juga menderita kelainan sama. Dugaan adanya faktor genetik serta lingkungan sangat penting dalam timbulnya kelainan baik klinis maupun serologis. Penelitian genetik terutama yang menyangkut HLA tidak dapat memberikan kepastian adanya hubungan antara HLA A/B/C dengan SLE, akan tetapi HLA DW2 dan DW3 mungkin dapat merupakan faktor predisposisi. Pada penderita SLE dijumpai peningkatan Ia - 715 serta defisiensi komplemen bila dibandingkan dengan penderita bukan SLE.

Banyak fakta menunjukkan bahwa pada individu yang secara acak genetik sensitif, beberapa stimulus lingkungan akan sangat mempengaruhi DNA, jaringan imunoregulator atau keduanya sehingga dapat mengakibatkan pembentukan antibodi terhadap inti sel. Faktor stimulus ini antara lain infeksi virus, sinar ultra violet, paparan dengan obat tertentu, dan sebagainya. dapat menjadi pencetus manifestasi SLE atau mem-perberat penyakit yang ada, seperti yang dikemukakan oleh beberapa peneliti:
• SLE dapat ditimbulkan oleh adanya respon imun yang abnormal terhadap suatu infeksi virus.
• Hampir sepertiga penderita SLE ditemukan antibodi terhadap inti sel yang rusak akibat sinar ultra violet.
• Beberapa obat tertentu dapat mepengaruhi / mengubah DNA sehingga merangsang pembentukan antibodi terhadap inti sel (ANA). Lima belas sampai 70% penderita yang menggunakan obat-obatan seperti hidralazin, prokainamid, metildopa, isoniazid, klorpromazin, hidantoin, etosuksimid, trimetadion untuk jangka waktu lama akan terbentuk antibodi anti inti sel (ANA).
• Faktor hormonal dapat mempengaruhi gambaran klinis penderita SLE yang 90% wanita pada usia produktif dan 30% penderita mengalami perburukan pada kehamilan.

Etiologi dan pathogenesis SLE masih belum diketahui dengan jelas. Namun demikian terdapat banyak bukti bahwa patogenesisnya bersifat multifakorial, dan ini mencakup faktor genetik, lingkungan, serta hormonal terhadap respon imun. Penelitian-penelitian terakhir menunjukkan bahwa banyak gen yang berperan, terutama gen yang mengkode unsur-unsur sistem imun.

Pada SLE, auto antibody yang terbentuk ditujukan pada antigen yang terutama terletak pada nukleoplasma. Antigen sasaran ini meliputi DNA, protein histon dan non-histon. Kebanyakan diantaranya dalam keadaan alamiah terdapat dalam bentuk agregat protein dan atau kompleks protein-RNA ysng disebut juga ribonukleaprotein (RNA). Ciri khas autoantingen ini adalah mereka tidak tissue-spesific dan merupakan komponen integral semua jenis sel.

Antibody ini secara bersama-sama disebut ANA (anti nuclear antibody). Dengan antingennya yang spesifik, ANA membentuk kompleks imun yang beredar di dalam sirkulasi. Telah ditunjukkan bahwa penanganan sistem imun pada SLE terganggu. Dapat berupa gangguan klirens kompleks imun besar yang larut, gangguan pemrosesan kompleks imun dalam hati, dan penurunan uptake kompleks imun dalam limpa. Gangguan-gangguan ini memungkinkan terbentuknya deposit kompleks imun di luar sistem fagosit mononuklear. Kompleks imun ini akan mengendap pada berbagai macam organ dengan akibat terjadinya fiksasi komplemen pada organ tersebut. Peristiwa ini menyebabkan aktivasi komplemen yang menghasilkan substansi penyebab timbulnya reaksi radang. Reaksi radang inilah yang menyebabkan timbulnya keluhan dan gejala pada organ atau tempat yang bersangkutan seperti ginjal, sendi, pleura, pleksus koroideus, kulit, dan sebagainya.

Teori yang paling dapat diterima adalah akibat disfungsi sistim imunoregulasi, karena adanya faktor predisposisi genetik pada pembentukan sel limfosit T supresor yang abnormal kemungkinan akibat pengaruh faktor lingkungan. Berbagai keadaan sitokin yang terjadi pada SLE ialah penurunan jumlah IL-1 dan peningkatan IL-6, IL-4 dan IL-6. Ketidakseimbangan sitokin ini dapat meningkatkan aktivasi sel B untuk membentuk antibodi. Penderita SLE akan mengalami penurunan jumlah serta fungsi sel T supresor, sehingga jumlah serta fungsi sel B akan meningkat, demikian pula autoantibodi anti-limfosit T supresor. Sel T yang abnormal ini akan sangat mempengaruhi kontrol terhadap fungsi sel T helper dan sel B sehingga timbul pembentukan autoantibodi. Terbentuknya autoantibodi terhadap dsDNA, berbagai macam ribonukleoprotein intraselular, sel-sel darah dan fosfolipid semuanya khas untuk SLE. Profil autoantibodi ini sangat bervariasi antara masing-masing pengidap SLE, tetapi pola antibodi yang sama boleh dikatakan tetap pada seorang pasein. Kompleks autoantigen-autoantibodi terbentuk, terutama di dalam sirkulasi yang kemudian mengendap pada jaringan terutama yang mempunyai sifat sebagai penyaring seperti glomerulus ginjal. Peningkatan aktifitas autoantibodi akan disertai dengan bertambahnya kerusakan yang ditimbulkan. Walaupun beberapa autoantibodi ini mempunyai efek patogenik langsung (misalnya antieritrosit, antitrombosit, antifosfolipid), kebanyakan antibodi antinuklir ini berperan dalam timbulnya penyakit melalui mekanisme kerusakan jaringan yang berperantara kompleks imun. Kompleks imun tersebut dapat juga berkaitan dengan komplemen yang akhirnya berikatan dengan reseptor C3b di sel darah merah yang akan menimbulkan hemolisis. Adanya lupus antokoagulan, yaitu antibodi IgG atau IgM yang mempunyai afinitas terhadap fosfolipid anionik, akan mengganggu proses koagulasi darah. Pada proses koagulasi darah yang normal, fosfolipid anionik ini bersama-sama dengan faktor Xa, Va dan kalsium membentuk enzim protrombinase yang selanjutnya akan mengubah protrombin menjadi trombin yang akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin.Bila komplek imun melalui hepar maka akan dieliminasi dengan cara mengikat C3bR dan bila melalui limpa akan diikat oleh FcR. IgG. Ketidakmampuan kedua organ tersebut akan menimbulkan manifestasi klinik berupa hemolisis. Dengan diaktifkannya sistim komplemen, akan terjadi kemotaksis sel neutrofil dan makrofag, pelepasan enzim proteolitik, aktifasi sistim koagulasi darah serta bermacam-macam mediator radang seperti kinin pada lokasi endapan kompleks imun tersebut, sehingga menimbulkan kerusakan serta lisis jaringan.

Ditegakkannya SLE mengacu pada kriteria diagnosis American College of Rheumatology, yang menyatakan tegaknya diagnosis SLE dengan didapatkannya 4 atau lebih dari 11 kriteria, yakni :
1. Ruam malar
2. Ruam diskoid
3. Fotosensitivitas
4. Ulserasi di mulut atau nasofaring
5. Artritis
6. Serositis, yaitu pleuritis atau perikarditis
7. Kelainan ginjal, yaitu proteinuria persisten >0,5 gr/hari, atau adanya silinder sel
8. Kelainan neurologik, yaitu kejang-kejang atau psikosis
9. Kelainan hematologi, yaitu anemia hemolitik, atau lekopenia atau limfopenia, atau trombositopenia
10. Kelainan imunologik, yaitu sel LE positif atau anti ds-DNA positif, atau anti Sm positif atau tes serologik untuk sifilis yang positif palsu.
11. Antibodi antinuklear (ANA) positif

Manifestasi klinik lain yang mungkin timbul pada penderita SLE antara lain :
*Gejala konstitusional
-Kelelahan; merupakan keluhan yang umum yang dijumpai pada pasien SLE dan biasanya mendahului manifestasi klinis lainnya

-Penurunan berat badan;keluhan ini dijumpai pada sebagian penderita SLE dan terjadi beberapa bulan sebelum diagnosis ditegakkan. Penurunan berat badan ini dapat disebabkan oleh penurunan nafsu makan ataupun akibat manifestasi penyakit pada system gastrointestinal.

-Demam; sulit dibedakan dengan demam dari sebab lain seperti infeksi. Demam dapat lebih dari 40 C tanpa adanya bukti infeksi seperti leukositosis.

-Lain-lain; gejala lain yang sering dijumpai pada pasien SLE sebelum atau seiring dengan perjalanan penyakitnya seperti rambut rontok, hilangnya nafsu makan, pembesaran kelenjar getah bening, udem, sakit kepala, mual dan muntah.

*manifestasi musculoskeletal
Merupakan manifestasi klinis yang paling sering dijumpai pada pasien SLE, lebih dari 90%. Keluhan dapat berupa mialgia, atralgia, atau merupakan suatu arthritis dimana tampak jelas adanya suatu inflamasi sendi. Seringkali dianggap sebagai manifestasi rematois atritis karena melibatkan banyak sendi dan bersifat simetris. Perbedaannya dengan RA, inflamasi sendi pada SLE tidak menimbulkan deformitas.

*manifestasi kulit
Lesi mukokutaneus yang tampak sebagai bagian dari SLE adalah fotosensitivitas, discoid LE, alopecia, lesivaskular seperti talangiektasis, vaskulitis.

*manifestasi paru
Berbagai manifestasi klinis pada paru-paru dapat terjadi baik berupa pneumonitis, emboli paru, hipertensi pulmonum, perdarahan paru. Pneuonitis lupus ini memberikan respon yang baik terhadap steroid.

*manifestasi kardiologi
Baik pericardium, miokardium, endokardium, maupun pembuluh darah koroner dapat terlibat pada pasien SLE walaupun yang paling sering terkena adalah pericardium

*manifestasi renal
Gejala atau tanda keterlibatan renal pada umumnya tidak tampak sebelum terjadi kegagalan ginjal atau sindrom nefrotik

*manifestasi gastrointestinal
Manifestasi gastrointestinal tidak spesifik pada pasien SLE, karena dapat merupakan keterlibatan berbagai organ pada penyakit ini atau sebagai akibat dari pengobatan. Disfagia merupakan keluhan yang biasanya menonjol pada pasien dalam keadaan tertekan dan sifatnya episodic, walaupun tidak dapat dibuktikan adanya kelainan pada esophagus tersebut, kecuali gangguan motilitas. Dyspepsia, nyeri abdominal serta pancreatitis dapat dijumpai.
Hepatomegali merupakan pembesaran organ yang bayak dijumpai pada SLE, disertai dengan peningkatan SGOT/SGPT ataupun alkali fosfatase dan LDH. Kelainan ini berhubungan dengan penyakait itusendiri ataupun penggunaan anti inflamasi non steroid, terutama salisilat.

*manifestasi neuropsikiatrik
Keterlibatan neuropsikiatrik pada SLE sulit ditegakkan karena gambaran klinis yang begitu luas. Keterlibatan susunan saraf pusat dapat bermanifestasi sebagai epilepsy, lesi syaraf cranial, lesi batang otak, meningitis aseptic atau mielitis transversal. Sedangkan pada susunan saraf tepi dapat bermanifestasi sebagai neuropati perifer, miastenia gravis atau mononeuritis multipleks. Dari segi psikiatrik, gangguan fungsi mental dapat bersifat organic atau non-organik

*manifestasi hemik-limfatik
Limfadenopati menyeluruk ataupun terlokalisir sering dijumpai pada pasien SLE. Kelenjar getah bening yang pling sering terkena adalah aaksila dan servikal. Splenomegali sering dijumpai. Anemia dapat dijumpai pada suatu episode perjalanan penyakit SLE dapat berupa anemia akibat enyakit kronik ataupun anemia yang diperantarai oleh sistem imun seperti anemia hemolitik autoimun.

Dalam teori, terapi SLE dapat dibagi menjadi terapi konservatif, untuk meredakan keluhan penderita, serta terapi agresif, untuk mengurangi progresifitas penyakit. Metilprednisolon diberikan sebagai terapi agresif untuk menekan proses autoimmune. Nexium diberikan untuk mengatasi keluhan nyeri ulu hati, juga baik untuk mengurangi efek kortikosteroid pada lambung.